HUB CLÍNICO - VISITA DE SEGUIMIENTO Reumatología

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Datos del Paciente

CIP:

Nombre y Apellidos:

Fecha de la Visita:

Sexo:

Fecha de Inicio de Tratamiento:

Tratamiento Actual:

Diagnóstico

Diagnóstico Primario:

Diagnóstico Secundario:

Biomarcadores:

HLA-B27

Factor Reumatoide (FR)

Anti-CCP

ANA

Constantes Vitales

Peso (kg):

Talla (cm):

IMC:

Tensión Arterial (mmHg):

Síntomas Reportados

Rigidez Matutina (min):

EVA Fatiga (0-10):

Manifestaciones Extrarticulares:

Sin cambios

Comorbilidades:

Sin cambios

Exploración Articular y Axial

Homúnculo Interactivo

NAD: 0 NAT: 0 Dactilitis: 0

0 articulación(es) con dolor E inflamación

Descripción del Dolor Articular Periférico:

Numeración de Dedos (Manos y Pies)

P = Pulgar

5 = Meñique

Metrología

Solo si presenta clínica axial

Columna Lumbar

Schöber (cm):

Distancia Intermaleolar (cm):

Columna Cervical

Rotación Cervical Activa (º):

Flexión Cervical (Mentón-Esternón, cm):

Distancia Occipucio-Pared (cm):

Columna Dorsal

Distancia Trago-Pared (cm):

Expansión Torácica (cm):

Entesitis

Aquiles Derecho

Aquiles Izquierdo

Fascia Plantar Derecha

Fascia Plantar Izquierda

Epicondilo Lateral Derecho

Epicondilo Lateral Izquierdo

Epicondilo Medial Derecho

Epicondilo Medial Izquierdo

Trocanter Mayor Derecho

Trocanter Mayor Izquierdo

Otras Localizaciones de Entesitis:

Leeds Enthesitis Index (LEI)

Marcar cada sitio con sensibilidad a la palpación. Score 0-6.

Epicondilo Lateral Derecho

Epicondilo Lateral Izquierdo

Condilo Femoral Medial Derecho

Condilo Femoral Medial Izquierdo

Inserción Tendón Aquiles Derecho

Inserción Tendón Aquiles Izquierdo

LEI Total: 0 / 6

Evaluación Cutánea de Psoriasis

Para MDA se requiere PASI ≤ 1 o BSA ≤ 3%

PASI Score (0-72):

BSA - Body Surface Area (%):

Descripción de Afectación Cutánea:

Analítica Sanguínea

PCR (mg/L):

VSG (mm/h):

Otros Hallazgos (Analítica):

Radiografía

Hallazgos Radiográficos:

RMN (Resonancia Magnética Nuclear)

Hallazgos RMN:

Rigidez Matutina

Duración de la rigidez matutina (minutos):

Nódulos Reumatoideos

Presencia de nódulos reumatoideos

Localización:

Erosiones Radiológicas

Presencia de erosiones radiológicas

Descripción:

Manifestaciones Extraarticulares

Enf. Pulmonar Intersticial (NIU)

Enf. Pulmonar (NINE)

Nódulos pulmonares

Derrame pleural

Epiescleritis

Escleritis

Queratitis

Vasculitis reumatoide

Anemia de enf. crónica

Síndrome de Felty

Neuropatía periférica

Mielopatía cervical

Pericarditis

Amiloidosis

Síndrome de Sjögren Secundario

Sequedad ocular (xeroftalmia)

Sequedad oral (xerostomía)

Escalas Visuales Análogas (EVA)

EVA Global del Paciente (0-10):

EVA Dolor (0-10):

Dolor Nocturno

BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

P1: Fatiga (0-10):

P2: Dolor Axial (0-10):

P3: Dolor Articular Periférico (0-10):

P4: Dolor Entesítico (0-10):

P5: Rigidez Matutina - Nivel (0-10):

P6: Rigidez Matutina - Duración (horas):

Resultado BASDAI:

ASDAS-CRP (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score)

Dolor de Espalda (EVA 0-10):

Duración Rigidez Matutina (EVA 0-10):

EVA Global del Paciente (0-10):

NAD (Articulaciones Dolorosas):

NAT (Articulaciones Tumefactas):

PCR (mg/L):

Resultado ASDAS-CRP:

ASDAS-ESR (con VSG)

Utiliza los mismos parámetros que ASDAS-CRP, pero con VSG en lugar de PCR.

VSG (mm/h):

Resultado ASDAS-ESR:

DAS28-CRP (con PCR)

0.56×√TJC28 + 0.28×√SJC28 + 0.36×ln(CRP+1) + 0.014×VAS + 0.96

NAD28:

NAT28:

PCR (mg/L):

EVA Global:

Resultado DAS28-CRP:

Categoría:

DAS28-ESR (con VSG)

VSG (mm/h):

Resultado DAS28-ESR:

Categoría:

EVA Médico

EVA Médico (0-10):

CDAI

Resultado CDAI:

Categoría:

SDAI

Resultado SDAI:

Categoría:

Seleccione el nivel de dificultad para cada actividad. Score 0-3 (0=sin dificultad, 3=incapaz)

1. Vestirse y Arreglarse Usa ayudas o asistencia

2. Levantarse Usa ayudas o asistencia

3. Comer Usa ayudas o asistencia

4. Caminar Usa ayudas o asistencia

5. Higiene Personal Usa ayudas o asistencia

6. Alcanzar Objetos Usa ayudas o asistencia

7. Agarrar y Abrir Objetos Usa ayudas o asistencia

8. Actividades Cotidianas Usa ayudas o asistencia

HAQ-DI Total: 0.00 (0-1: Leve | 1-2: Moderado | 2-3: Severo)

DAPSA (Disease Activity in Psoriatic Arthritis)

NAD68:

NAT66:

EVA Dolor paciente (0-10):

EVA Global paciente (0-10):

PCR (mg/L):

Resultado DAPSA:

MDA (Minimal Disease Activity)

El paciente alcanza MDA al cumplir ≥5 de los 7 criterios siguientes:

NAT ≤ 1: 0 ✗

NAD ≤ 1: 0 ✗

PASI ≤ 1 o BSA ≤ 3%: - ✗

LEI ≤ 1: 0 ✗

EVA Dolor ≤ 15mm: 0 ✗

EVA Global ≤ 20mm: 0 ✗

HAQ ≤ 0.5: 0.00 ✗

Criterios Cumplidos: 0 / 7

MDA NO ALCANZADO

RAPID3 (Routine Assessment of Patient Index Data 3)

Score 0-30: Función Física MDHAQ (0-10) + EVA Dolor (0-10) + EVA Global (0-10). Remisión ≤3 | Baja 3.1-6 | Moderada 6.1-12 | Alta >12

Función Física (últimos 7 días)

0 = Sin dificultad | 1 = Con alguna dificultad | 2 = Con mucha dificultad | 3 = Incapaz

a. ¿Vestirse solo/a, incluyendo abrocharse botones y atarse los zapatos

b. ¿Acostarse y levantarse de la cama

c. ¿Levantar un vaso o taza llena hasta la boca

d. ¿Caminar en terreno llano en exteriores

e. ¿Lavarse y secarse todo el cuerpo

f. ¿Agacharse a recoger ropa del suelo

g. ¿Abrir y cerrar grifos

h. ¿Entrar y salir de un coche, autobús, tren o avión

i. ¿Caminar 3 km si lo desea

j. ¿Participar en deportes y juegos como desee

FN Raw: 0/30 → FN Ponderada: 0.0/10

EVA Dolor (0-10): 0.0

EVA Global Paciente (0-10): 0.0

RAPID3 Total: 0.0 /30

Casi Remisión (≤3)

SLEDAI-2K (Índice de Actividad)

Marque los ítems presentes en los últimos 10 días. Puntuación ponderada automática.

Peso 8

Convulsiones

Psicosis

Síndrome orgánico cerebral

Alteración visual

Alteración pares craneales

Cefalea lúpica

Accidente cerebrovascular

Vasculitis

Peso 4

Artritis

Miositis

Cilindros urinarios

Hematuria

Proteinuria

Piuria

Peso 2

Rash / exantema

Alopecia

Úlceras mucosas

Pleuritis

Pericarditis

Complemento bajo

Anti-DNA elevado

Peso 1

Fiebre

Trombocitopenia

Leucopenia

SLEDAI-2K Resultado:

SLICC/ACR Damage Index (SDI)

Daño acumulado desde el diagnóstico, no actividad actual. Introduzca el subtotal por dominio (0 = sin daño en ese dominio).

Ocular (0-2):

Neuropsiquiátrico (0-6):

Renal (0-3):

Pulmonar (0-5):

Cardiovascular (0-6):

Vascular Periférico (0-5):

Gastrointestinal (0-6):

Musculoesquelético (0-7):

Piel (0-3):

Endocrino / Diabetes (0-1):

Gonadal (0-1):

Malignidad (0-2):

SLICC/ACR SDI Resultado:

Datos Clínicos Complementarios

Prednisona (mg/día):

Brote actual:

Tipo de brote:

Actividad global médico (0-10):

Actividad global paciente (0-10):

Cutáneo Articular Renal Neurológico Hematológico Seroso Cardiopulmonar Vascular Ocular Otros

Descripción:

ANA:

Anti-DNA:

Anti-Sm:

Anti-Ro:

Anti-La:

C3:

C4:

Proteinuria:

Sedimento urinario:

Creatinina:

PCR (mg/L):

VSG:

Hemograma (alteraciones):

Otros hallazgos:

EVA Dolor (0-10):

EVA Fatiga (0-10):

EVA Global (0-10):

Calidad de vida / Comentario:

ESSPRI — Sequedad (0-10):

ESSPRI — Fatiga (0-10):

ESSPRI — Dolor (0-10):

ESSPRI Result (media):

ESSDAI (Activity Index)

Implementación operativa inicial; la definición exacta de cada nivel debe validarse clínicamente con la guía ESSDAI. Niveles: 0=Sin actividad, 1=Baja, 2=Moderada, 3=Alta.

Constitucional (peso 3):

Linfadenopatía (peso 4):

Glandular (peso 2):

Articular (peso 2):

Cutáneo (peso 3):

Pulmonar (peso 5):

Renal (peso 5):

Muscular (peso 6):

SN Periférico (peso 5):

SN Central (peso 5):

Hematológico (peso 2):

Biológico (peso 1):

ESSDAI Resultado:

EVA Sequedad oral (0-10):

EVA Sequedad ocular (0-10):

EVA Fatiga (0-10):

EVA Dolor (0-10):

EVA Global (0-10):

Ocular Oral Glandular Articular Cutáneo Pulmonar Renal Neurológico Hematológico Riesgo linfoma

Descripción:

ANA:

FR:

Anti-Ro:

Anti-La:

C3:

C4:

Crioglobulinas:

Proteinograma:

Biopsia glándula salival:

Test Schirmer:

Tinción ocular:

Flujo salival:

Ecografía glandular:

PCR (mg/L):

VSG:

Otros hallazgos:

Tratamiento sintomático sequedad:

Inmunomodulador:

Decisión Terapéutica:

Adherencia:

Ajuste Terapéutico:

Motivo del Cambio:

Efectos Adversos

Descripción de Efectos Adversos:

Tratamientos sistémicos

FAMEs

Biológicos

Fecha próxima revisión

Registro estructurado prebiológico/vacunal para exportación clínica v2.

Estado global

Fecha diagnóstico

Estado prebiológico final

Fecha validación

Profesional validador

Decisión clínica manual

Analítica y cribado

Hemograma solicitado

Hemograma fecha solicitud

Hemograma recibido

Hemograma fecha recepción

Hemograma correcto

Hemograma observaciones

Bioquímica solicitada

Bioquímica fecha solicitud

Bioquímica recibida

Bioquímica fecha recepción

Bioquímica correcta

Bioquímica observaciones

Serologías solicitadas

Serologías fecha solicitud

Serologías recibidas

Serologías fecha recepción

Serologías correctas

Serologías observaciones

Tuberculosis / radiografía de tórax

IGRA/Mantoux solicitado

Tipo IGRA/Mantoux

IGRA/Mantoux fecha solicitud

IGRA/Mantoux recibido

IGRA/Mantoux fecha recepción

IGRA/Mantoux resultado

IGRA/Mantoux observaciones

Rx tórax solicitada

Rx tórax fecha solicitud

Rx tórax recibida

Rx tórax fecha recepción

Rx tórax correcta

Rx tórax observaciones

Vacunación y medicina preventiva

Vacunación revisada

Vacunación OK

Medicina preventiva requiere derivación

Medicina preventiva derivada

Fecha derivación preventiva

Vacunas pendientes

Vacunación observaciones

Observaciones prebiológico

Observaciones y Comentarios: